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重磅!卒中治疗新的里程碑,DIRECT-MT研究在《新英格兰医学杂志》正式发表

发布时间:2020-05-08 浏览次数:424

 

重磅!卒中治疗新的里程碑,DIRECT-MT研究在《新英格兰医学杂志》正式发表


 

202057日,由海军军医大学附属长海医院刘建民教授团队牵头组织的大型、前瞻性、多中心、随机对照、临床研究项目“中国急性大血管闭塞性缺血性卒中直接动脉治疗的疗效评估(DIRECT-MT)”结果正式发布,该项目获得了国家卫健委脑卒中防治工程委员会以及吴阶平医学基金会的资助,并被世界临床医学领域最权威的《新英格兰医学杂志》以原创著作形式在线发表。这标志着我国在脑血管病防治领域的临床研究成果达到国际先进水平,引领国际卒中治疗新方向。

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脑卒中俗称“脑中风”,是我国成年人致死、致残的首位病因,具有发病率高、致残率高、死亡率高和复发率高的特点。2018年《新英格兰杂志》报道:25岁以上的中国人一生中患中风的风险高达到39.3%,意味着脑卒中离你我并不遥远。

急性缺血性脑卒中占所有卒中的80%左右,因此,抓住缺血性脑卒中的救治技术开展研究,会对整个卒中防治链条起到关键作用。以往最快捷、有效的治疗方法是静脉溶栓,即通过静脉注射溶栓药物溶解血栓,但严格要求病人自发病起4.5小时内赶到医院接受治疗,且本身药物具有诸多限制,尤其对大血管闭塞的再通率低,因此在临床上获益的患者比例并不高。近年来,微创动脉取栓新方法进展迅速,且疗效不断提高,正在快速普及。该治疗是通过大腿切口将取栓器具送进血管,到达引发卒中的阻塞血管,移除血栓,使血管再通,显著改善患者预后。目前对于发病6小时内的大血管闭塞导致的急性脑梗死患者,标准的治疗措施是静脉溶栓后尽快进行血管内取栓治疗。但在现实世界中,由于诸多因素的限制,这两种方法的紧密结合有时并不理想。如何进一步提高急性缺血性卒中患者血管内治疗的效率及效果是永恒不变的话题,因此是否可以跳过静脉溶栓直接动脉取栓,成为了全世界的学者关注研究的焦点。

DIRECT-MT以循证级别最高、PROBE设计的RCT研究证实,在我国41家大型卒中中心进行直接动脉取栓治疗的结果,并不比现有指南推荐的静脉溶栓后桥接取栓的标准治疗方法差,这意味着未来临床医生可以根据患者病情和各自中心的不同条件,为患者选择更为适合的治疗手段。在该治疗理念指导下,急性缺血性卒中治疗有望减少救治环节,加快救治速度,节省医疗资源和患者费用。随着这一技术的普及,未来将有更多中心将能够开展机械取栓手术,帮助更多患者在时间窗内获得及时的救治和更好的预后。

DIRECT-MT研究于2016年发起,与欧洲MR CLEAN研究团队共同讨论,在中欧同时开展针对这一重大科学问题的临床研究。中国研究团队由18个省市的41家国家高级卒中中心组成,于20181月启动了第一家临床中心,20182月实现了首例患者入组, 20197月完成最后1例患者入组,同年10月完成全部患者随访工作,累计筛选1586例患者,入组病例656例。DIRECT MT在全球率先完成了预期研究目标,第一个公开发表研究结果,得到国际主流医学界的高度认可。项目组始终遵循国际临床研究的理念,建立健全了研究的标准和流程,建立了一个标准化、数据化的研究平台,一个独立的、标准化神经影像核心实验室,一套基于国人习惯的标准化临床随访系统;培养了一支专业化的研究团队;设立了八个国际化的委员会,其中包括由国内外卒中领域权威专家组成的研究顾问委员会、独立的数据安全与监察委员会、独立的临床终点评估委员会和独立的不良事件评价委员会;建成国际化网站,按照国际惯例定期发布研究动态,数据公开、透明、可溯源,邀请本领域全球同行对项目进行指导和监督。荷兰阿姆斯特丹大学医学研究中心查尔斯.马乔(Charles Majoie)和伊沃.罗斯教授如是评论:“DIRECT-MT研究完成的质量非常高,它将改变全球急性脑梗死的治疗现状。”

DIRECT-MT研究是国家卫生健康委脑卒中防治工程委员会以及吴阶平医学基金会资助的大型临床科研项目。其成功离不开由18个省市的41家国家高级卒中中心的参与,研究团队以专业的理念、严谨的态度、科学的方法出色的完成了这项研究。

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DIRECT-MT研究发表在《新英格兰医学杂志》,为全球卒中诊疗提供了新证据。作为中国医学研究工作者,刘建民教授所领导的长海团队本着“科学、严谨、公开、透明”原则,与国际专家携手,积极开展卒中防控的国际合作,这一研究成果将引领国际卒中救治的新方向。

 



血管内取栓术联合和不联合阿替普酶静脉溶栓治疗急性缺血性卒中的比较研究

Endovascular Thrombectomy with or without Intravenous Alteplase in Acute Stroke

摘 要

背景

对于急性缺血性卒中,患者接受血管内取栓术前给予静脉阿替普酶溶栓的疗效与风险尚不明确。

方法 

中国41家学术型三级医院开展了一项临床研究,目的是对血管内取栓术联合或不联合阿替普酶静脉溶栓治疗急性缺血性卒中进行疗效评估。本研究将发病在4.5h以内的前循环急性大血管闭塞性缺血性卒中患者,按照1:1的比例随机分配至直接取栓组(单独血管内取栓术)和联合治疗组(取栓术前启动阿替普酶静脉溶栓,阿替普酶按照0.9mg/kg剂量给予)。研究采用非劣效性设计。主要结局是两组术后90天的改良Rankin量表评分的整体分布情况,采用校正共同比值比评估(95%置信区间下限是否大于等于0.8)。此外,还对包括死亡和缺血区域再灌注情况等的多个次要结局进行了评估。

结果

研究共筛选了1586例患者,其中656例符合入排标准纳入研究。327例被随机分配至直接取栓组,329例被随机分配至联合治疗组。主要结局的分析结果显示,单独血管内取栓术不劣于阿替普酶静脉溶栓联合血管内取栓术(校正共同比值比,1.07;95%置信区间,0.81~1.40;非劣效性P=0.04)。但直接取栓组在取栓术前成功再灌注的比例(2.4% vs. 7.0%)和总体成功再灌注的比例(79.4% vs. 84.5%)低于联合治疗组。直接取栓组和联合治疗组的90天死亡率分别为17.7%和18.8%。

结论

对于中国发病4.5小时以内的急性前循环大血管闭塞性缺血性卒中患者,基于20%的可信界值,单独采用血管内取栓术的功能性结局不劣于阿替普酶静脉溶栓联合血管内取栓术。(研究由中华人民共和国国家卫生健康委员会卒中防治工程委员会和吴阶平医学基金会资助;DIRECT-MT试验在 ClinicalTrials.gov注册号为NCT03469206。)

 

作者:Pengfei Yang, Yongwei Zhang, Lei Zhang, Yongxin Zhang, Kilian M. Treurniet, Wenhuo Chen, et al.

 

 

 

 

Endovascular Thrombectomy with or without Intravenous Alteplase in Acute Stroke

血管内取栓术联合和不联合阿替普酶静脉溶栓治疗急性缺血性卒中的比较研究

Abstract

Background

In acute ischemic stroke, there is uncertainty regarding the benefit and risk of administering intravenous alteplase before endovascular thrombectomy.

Methods

We conducted a trial at 41 academic tertiary care centers in China to evaluate endovascular thrombectomy with or without intravenous alteplase in patients with acute ischemic stroke. Patients with acute ischemic stroke from large-vessel occlusion in the anterior circulation were randomly assigned in a 1:1 ratio to undergo endovascular thrombectomy alone (thrombectomy-alone group) or endovascular thrombectomy preceded by intravenous alteplase, at a dose of 0.9 mg per kilogram of body weight, administered within 4.5 hours after symptom onset (combination-therapy group). The primary analysis for noninferiority assessed the between-group difference in the distribution of the modified Rankin scale scores (range, 0 [no symptoms] to 6 [death]) at 90 days on the basis of a lower boundary of the 95% confidence interval of the adjusted common odds ratio equal to or larger than 0.8. We assessed various secondary outcomes, including death and reperfusion of the ischemic area.

Results

Of 1586 patients screened, 656 were enrolled, with 327 patients assigned to the thrombectomy-alone group and 329 assigned to the combination-therapy group. Endovascular thrombectomy alone was noninferior to combined intravenous alteplase and endovascular thrombectomy with regard to the primary outcome (adjusted common odds ratio, 1.07; 95% confidence interval, 0.81 to 1.40; P = 0.04 for noninferiority) but was associated with lower percentages of patients with successful reperfusion before thrombectomy (2.4% vs. 7.0%) and overall successful reperfusion (79.4% vs. 84.5%). Mortality at 90 days was 17.7% in the thrombectomy-alone group and 18.8% in the combination-therapy group.

Conclusion

In Chinese patients with acute ischemic stroke from large-vessel occlusion, endovascular thrombectomy alone was noninferior with regard to functional outcome, within a 20% margin of confidence, to endovascular thrombectomy preceded by intravenous alteplase administered within 4.5 hours after symptom onset. (Funded by the Stroke Prevention Project of the National Health Commission of the People’s Republic of China and the Wu Jieping Medical Foundation; DIRECT-MT ClinicalTrials.gov, number, NCT03469206.)


作者:Pengfei Yang, Yongwei Zhang, Lei Zhang, Yongxin Zhang, Kilian M. Treurniet, Wenhuo Chen,


注:文中涉及的研究成果内容经通讯作者刘建民教授授权发布

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